岐阜県市町村職員共済組合

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短期給付事業について

病気やケガで組合員証を使用せず立替え払いをしたとき

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書類名記入例 様式 備考
療養費・家族療養費請求書  

病気やケガのため病院などへ移送されたとき

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書類名 記入例 様式 備考
移送費・家族移送費請求書  
移送を必要とする意見書  

医療の自己負担が高額になったとき

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書類名 記入例 様式 備考
限度額適用認定申請書  
限度額適用・標準負担額減額認定申請書(組合員本人が非課税の場合) 組合員本人が非課税の場合
同意書(地方税関係情報取得) 所得証明書の添付を省略するとき

医療の自己負担が高額になったとき(70才以上の外来の年間自己負担額)

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書類名 記入例 様式 備考
高額療養費支給申請書
自己負担額証明書交付申請書
様式2ページ目は1ページ目の裏面です。
  • 注意事項が記載してありますのでご参照ください。

医療と介護の自己負担が高額になったとき

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書類名 記入例 様式 備考
高額介護合算療養費支給申請書
自己負担額証明書交付申請書
様式2ページ目は1ページ目の裏面です。
  • 注意事項が記載してありますのでご参照ください。

人工透析を必要とするような特定疾病にかかったとき

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書類名 記入例 様式 備考
特定疾病療養受療証交付申請書  

交通事故等にあって組合員証を使用するとき

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書類名 記入例 様式 備考
損害賠償申告書
念書  
誓約書  
事故発生状況報告書  

出産したとき

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書類名 記入例 様式 備考
出産費・家族出産費請求書  
受給権放棄に関する証明書  

出産費直接支払制度を利用するとき

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書類名 記入例 様式 備考
出産費・家族出産費 内払金依頼書  
資格喪失証明願(出産費用)  

出産のため勤務を休み、給料が支給されないとき

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書類名 記入例 様式 備考
出産手当金請求書 1ページ目:提出用
2ページ目:提出用
  • セットで提出してください。
勤務を要しない日届出書  

組合員が育児休業を取ったとき

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書類名 記入例 様式 備考
育児休業手当金請求書 1ページ目:提出用
2ページ目:提出用
  • セットで提出してください。
育児休業手当金延長期間請求書 1ページ目:提出用
2ページ目:提出用
  • セットで提出してください。

組合員が介護休業を取ったとき

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書類名 記入例 様式 備考
介護休業手当金請求書 1ページ目:提出用
2ページ目:提出用
  • セットで提出してください。
勤務を要しない日届出書  

傷病のため勤務を休み、給料が支給されないとき

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書類名 記入例 様式 備考
傷病手当金請求書 1ページ目:提出用
2ページ目:提出用
  • セットで提出してください。
勤務を要しない日届出書  

欠勤により、給料が支給されないとき

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書類名 記入例 様式 備考
休業手当金請求書 1ページ目:提出用
2ページ目:提出用
  • セットで提出してください。
勤務を要しない日届出書  

死亡したとき

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書類名 記入例 様式 備考
埋葬料・家族埋葬料請求書  
埋葬費支払申立書  
同意書(公金受取口座を希望する場合)  被扶養者でない場合で、埋葬を行った方が請求する場合のみ

災害により死亡したとき

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書類名 記入例 様式 備考
弔慰金・家族弔慰金請求書  
同意書(公金受取口座を希望する場合)  被扶養者でない場合で、埋葬を行った方が請求する場合のみ

災害により住居や家財が損害を受けたとき

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書類名 記入例 様式 備考
災害見舞金請求書 1ページ目:提出用
2ページ目:提出用
  • セットで提出してください。
災害見舞金支給調査書  
損害内訳書  

短期給付の証明書を発行依頼するとき

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書類名 記入例 様式 備考
短期給付額等証明願  
育児休業手当金支給額等証明願  

確定申告用医療費通知書を発行依頼するとき

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書類名 記入例 様式 備考
確定申告用医療費通知書発行願